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Formulario de consentimiento de Profhilo
 

Por favor, rellene el siguiente formulario
para participar en nuestra actividad.

¿Goza usted actualmente de buena salud?
marcapasos cardíacos, desfibriladores implantados, neuroestimuladores implantados
bombas de drogas
¿Lleva una tarjeta de advertencia, un EpiPen o alguna vez ha tenido una reacción de anafilaxia?
tumor maligno
Fiebre
sensibilidad o alergia al látex
condiciones hemorrágicas
terapia de anticoagulación
trastornos del corazón
epilepsia
¿Está actualmente bajo el cuidado de un especialista, hospital o médico?
áreas de la piel que carecen de sensibilidad normal
¿Utiliza ALGÚN medicamento, suplementos herbales/naturales o cremas tópicas regularmente?
¿Tiene ALGUNA alergia a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias
¿Ha tenido brotes de herpes labial (herpes oral) en el último año?
¿Tiene antecedentes de cicatrización queloide?
Cualquier enfermedad transmitida por la sangre
Un derrame cerebral o cualquier otro problema de presión arterial
Cualquier condición neurológica como epilepsia, parálisis de Bell, EM, corea o miastenia grave
Alérgico al látex, antibióticos, alimentos, fármacos/sustancias
Cualquier vacuna reciente, inyecciones de cortisona o esteroides
Reemplazos, implantes, operaciones, radiografías recientemente
¿Sufre de acné o ha tomado medicamentos para el acné en los últimos 6 meses?
¿Tiene ALGUNA enfermedad médica actual o crónica, que incluye: miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica o cualquier otro trastorno neuromuscular?
¿Tienes una enfermedad autoinmune?
Ictericia, hepatitis, enfermedad hepática o renal
¿Alguna vez ha tenido una cirugía de párpados o facial?
Asma, eccema u otra enfermedad alérgica
SIDA/VIH
Peeling profundo de la piel
¿Ha recibido previamente inyecciones de BOTOX/ RELLENO DÉRMICO?
¿Estás o podrías estar embarazada?
¿Estás pasando por FIV?
Estas amamantando
Tomar medicamentos, píldoras, tabletas, ungüentos o inhaladores
¿Utiliza terapias o suplementos como la hierba de San Juan?
¿Le salen moretones o sangra con facilidad?
Cualquier problema circulatorio o venas varicosas.
Cualquier enfermedad autoinmune, incluido el lupus.
¿Algún trastorno endocrino? (diabetes, tiroides)
¿Sigues una dieta saludable?

¡Gracias por enviar!

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154b Battersea Park Road Road, Battersea Londres SW11 4ND  tel: 0207 622 8685

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