نموذج موافقة أكواليكس

لقد قرأت هذه المعلومات وأقر بأنني أفهم محتوياتها بالكامل. لقد تم إبلاغي بأنه يجب ألا أضع أي نوع من مستحضرات التجميل على المنطقة المعالجة خلال الاثني عشر ساعة الأولى بعد العلاج بـ AQUALYXTM وأنه يجب تجنب التعرض الفوري لمصادر الحرارة خلال الأيام التالية (مثل أشعة الشمس والأشعة فوق البنفسجية ، ساونا). أدرك حقيقة أنه بعد العلاج باستخدام AQUALYXTM ، يجب عدم استخدام العلاجات باستخدام الليزر أو تحلل الدهون بالتبريد أو العلاج بالترددات الراديوية. علاوة على ذلك ، يجب أن أمتنع عن ممارسة التمارين الرياضية الصعبة بشكل خاص لمدة سبعة أيام. لقد تلقيت نسخة من هذه المعلومات. موافقتي وتفويضاتي لهذا الإجراء طوعيان تمامًا. من خلال التوقيع على نموذج الموافقة المستنيرة هذا ، أمنح السلطة لممارسي لمدير AQUALYXTM. تم شرح طبيعة هذا الإجراء والغرض منه ، مع طرق العلاج البديلة الممكنة بالإضافة إلى المضاعفات ، بشكل كامل بما يرضي. لم يتم إعطاء أي ضمان من قبل أي شخص فيما يتعلق بالنتائج التي يمكن الحصول عليها من خلال هذا العلاج. لقد كان لدي ما يكفي من الوقت للنظر في المعلومات من ممارس الخاص بي وأشعر أنني نصحت بما يكفي للموافقة على هذا الإجراء. أمنح بهذا موافقتي على هذا الإجراء وقد طُلب مني التوقيع على هذا النموذج بعد مناقشتي مع الممارس.